1. Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

2. No Hp (Misal 0812XXXXXXXX)

3. Alamat Email :

4. No KTP :

5. No.NPWP (Bisa pakai No.NPWP pasangan,jika sudah menikah) :

6. Tanggal Lahir : (misal 18/01/1980)

7. Pekerjaan atau Profesi : 7. Pekerjaan atau Profesi : Karyawan Swasta Wiraswasta Pegawai Negri Sipil Dokter Pengacara Dosen Guru Dll

8. Penghasilan per bulan (Misal Rp 1.000.000)

9. Berapa tahun sudah ada di kantor/profesi sekarang : 9. Berapa tahun sudah ada di kantor/profesi sekarang : Kurang dari 1 Thn 1 Thn 2 Thn Lebih dari 2 Tahun

10. Status Menikah : 10. Status Menikah : Menikah Belum Menikah Cerai Hidup Cerai Mati

11. Apa ada cicilan Kredit Properti yg sedang berjalan : 11. Apa ada cicilan Kredit Properti yg sedang berjalan : Ya Tidak

12. (Jika ada cicilan Kredit Properti) Berapa nominalnya? (Misal : Rp 2.500.000 atau 0 jika tidak ada)

13. (Jika ada cicilan Kredit Properti) Berapa unit properti yg sedang berjalan : 13. (Jika ada cicilan Kredit Properti) Berapa unit properti yg sedang berjalan : 1 Unit 2 Unit Lebih dari 2 Unit Tidak ada (0)

14. Apa ada cicilan Kartu Kredit atau Pinjaman Finansial Lain : 14. Apa ada cicilan Kartu Kredit atau Pinjaman Finansial Lain : Ya Tidak

15. (Jika Status Menikah) Sebutkan Tanggal Lahir Pasangan : (misal : 18/01/1980 atau 0 bila belum menikah)

16. (Jika Menikah)Sebutkan Pekerjaan Pasangan : 16. (Jika Menikah)Sebutkan Pekerjaan Pasangan : Karyawan Swasta Wiraswasta Pegawai Negri Sipil Dokter Pengacara Dosen Guru Tidak Bekerja Dll Belum Menikah

17. (Jika Status Menikah) Pasangan sudah berapa lama bekerja : 17. (Jika Status Menikah) Pasangan sudah berapa lama bekerja : Kurang dari 1 Thn 1 Thn 2 Thn Lebih dari 2 Tahun Tidak Bekerja Belum Menikah

18. (Jika Status Menikah) Apa ada Perjanjian Pisah Harta : 18. (Jika Status Menikah) Apa ada Perjanjian Pisah Harta : Ya Tidak Belum Menikah

19. (Jika Status Menikah) Apa pasangan ada cicilan Kredit Properti yg sedang berjalan: 19. (Jika Status Menikah) Apa pasangan ada cicilan Kredit Properti yg sedang berjalan: Ya Tidak Belum Menikah

20. (Jika pasangan ada cicilan Kredit Properti) Berapa unit properti yg sedang berjalan: 20. (Jika pasangan ada cicilan Kredit Properti) Berapa unit properti yg sedang berjalan: 1 Unit 2 Unit Lebih dari 2 Unit Tidak ada Belum Menikah

21. (Jika sudah menikah) Penghasilan pasangan per bulan (Misal : Rp 1.000.000 atau isi 0 bila belum menikah)